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Formulario de reclamación
Si tiene alguna queja por el servicio o tratamiento recibidos en algún consultorio, clínica, policlínica o macroclínica, por favor, rellene y envíe este formulario con total confidencialidad.

Le informaremos de las gestiones que se lleven a cabo para solucionar su queja.
Datos Personales del Denunciante
 Nombre: 
 Fecha Nacimiento: 
 Dirección: 
 Localidad:   
 DNI: 
 
C.P.:  Provincia: 
 
Teléfono: 
Email: 
  Detalle brevemente su queja
 
  Si lo conoce, indique el nombre del dentista o profesional que le atendió
Nombre:
Instalaciones en las que fué atendido
 
Consultorio del dentista:
Clínica, Policlínica o Macroclínica: 
 
No pertenece a cadenas nacionales
  Pertenece a esta cadena nacional:
  Indíquenos la dirección completa de la clínica o consultorio
 
  Díganos en calidad de qué fué atendido
 
Como paciente privado  
Como asegurado de:
  Díganos en qué consiste su queja
 
Negativa a entregar factura y/o desglosar los costes habiéndose solicitado
Negativa a desglosar los costes de laboratorio
Precio final diferente al presupuestado
Trato desconsiderado
Fracaso de tratamiento
Otros (Detallar brevemente)
  Díganos si comunicó su problema al dentista y/o clínica antes de quejarse al Sistema Defensor del Paciente Odontológico
 
No
Sí. En este caso ¿cuál fue su respuesta? (Indíquela brevemente)
  ¿Acudió posteriormente a otros dentistas u otras clínicas?
 
No
Sí. En este caso ¿qué le dijeron? (Indíquelo brevemente)
  Podría darnos, confidencialmente, el nombre
 
  ¿Ha presentado, además, alguna otra reclamación o denuncia?
 
No
Sí. En este caso ¿en dónde ?
  Cuando asistió la primera vez...
 
¿Le diagnosticaron más problemas de los que creía tener? Sí No
¿Y cree que le diagnosticaron más problemas de los que tenía?   Sí   No
  ¿Le ofrecieron garantías sobre el tratamiento?
 
No
Sí. En este caso, marque las que procedan:
Garantía de por vida en los tratamientos de prótesis
Garantía de por vida en las prótesis
Garantía de años en los tratamientos de prótesis
Garantía de años en las prótesis
Garantía de por vida en los implantes
Garantía de años en los implantes
Garantía de años en las endodoncias
Otras (Detállelas)
 
  ¿Le atendió siempre el mismo dentista?
 
Sí.
No, me recibieron dentistas diferentes para tratamientos del mismo tipo.
No, me recibieron dentistas diferentes, cada uno para cosas de tipo distinto.
Uno para
Uno para
Uno para
  ¿Cree que trabajó en su boca alguien que no era dentista o higienista?
 
No
Sí. Descríbalo o diga su nombre (si lo sabe) y diga qué le hizo:
  ¿Tomó impresiones (moldes) en su boca otra persona que el dentista?:
 
No
Sí. En este caso indique su nombre, aunque sólo sea el de pila, si lo sabe:
Un/una higienista o un/una auxiliar:
Un/una protésico/a:  
Otra persona cuya titulación desconozco:  
 
Autorización de solicitud de historia clínica a su dentista
Al marcar esta casilla, autorizo al órgano estatal de SIDEPO a solicitar y obtener, en mi nombre, copia de mi historia clínica a los efectos de proceder al estudio de la reclamación por mí formulada.
 

Mediante la cumplimentación de este formulario autoriza al Ilustre Consejo General de Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos de España a incluir sus datos de carácter personal en un fichero debidamente registrado en la Agencia Española de Protección de Datos y que tiene por finalidad tramitar la reclamación interpuesta así como gestionar las relaciones del Ilustre Consejo General de Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos de España con los denunciantes para el cumplimiento de los fines del mismo. Autoriza el envío de información relativa a la reclamación a través del correo electrónico.

Le comunicamos que sus datos serán tratados con la confidencialidad exigida en la normativa en materia de protección de datos y con las medidas de seguridad exigidas en la misma.

Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al domicilio social del Ilustre Consejo General de Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos de España, sito en la Calle de Alcalá, 79 - 2º - 28009 Madrid o a la dirección de correo electrónico info@sidepo.es.
 
Acepto la política de privacidad (2/22/2012)
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